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臨床思考:慢性咳嗽5年,竟然一直漏診了它文章

來源:愛愛醫 / 時間: 2019-04-20 08:00:50 / 閱讀量:訪問量:655次

導讀患者反復咳嗽伴咳血5年,鑒別診斷一大摞,更有高粘滯血癥,然而,所有診斷中都忽略了這個疾病,是為什么?

反復咳嗽伴咳血,鑒別診斷一大摞。更有高粘滯血癥,最后診斷是什么?

病例介紹



一、反復咳嗽、痰血,是慢性支氣管炎還是支氣管擴張?
男,43歲,農民,未婚。

主訴:反復咳嗽、咳痰、痰血5年,加重伴下肢浮腫4月。

現病史:患者于5年前受涼后開始咳嗽、咳痰,伴發熱,畏寒,無寒顫,體溫38.5°C。無喘息、胸悶、胸痛不適感,病后在當地用藥治療(具體不詳)好轉后,上述癥狀反復發作,常應受涼后誘發,癥狀時輕時重,嚴重時咳痰量較多,為白色黏液痰或黃色痰,咳痰量每日計約200ml-250ml。有時痰中帶血,伴喘息,曾多次在當地住院輸液治療。住院時間不等。好轉后能勝任中度體力勞動。入院4月前,上述癥狀逐漸加重,時有咳痰帶血,勞累后而出現心悸、胸悶,進食后上腹部撐脹不適,小便較少。近4月來,發現雙下肢水腫,逐漸加重,因在外給予抗感染、化痰、平喘、利尿等治療,無明顯療效,為求進一步診治來診。發病以來,食欲較前下降,大便無明顯異常。小便量較少,夜間需高枕睡眠。

既往史:患者自幼體質較差,經常感冒。否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”病史。無肝炎、結核等傳染病及其接觸史,否認食物及藥物過敏史。

個人史:生于原籍,久居本地,未到過牧區及疫區,預防接種史隨當地。無煙酒嗜好。未婚。

家族史:父母健康。家族成員中否認傳染病及家族性遺傳性疾病史。

二、發現特殊體征,提示患有肺源性心臟病合并高粘滯血癥
查體:T36.4°C,P118次/分,R25次/分,BP110/60毫米汞柱。成年男性,發育正常,營養一般,慢性病容,面部暗紫,神志清,精神萎靡,全身皮膚黏膜無黃染、出血點,頸部、上胸部皮膚呈暗紅色,四肢末端紫紺。淺表淋巴結無腫大,言語流利,口唇紫紺,伸舌居中,口腔黏膜無潰瘍,咽無充血,雙側扁桃體無腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈怒張,肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸,兩側對稱,雙側呼吸運動均等,節律勻稱,雙肺叩呈過清音,聽診:雙肺呼吸音粗,散在干、濕性羅音。心界不大,心尖搏動劍下增強,心率118次/分,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音,P2>A2。腹軟,肝肋下4cm、劍突下8cm,邊緣較鈍,觸痛,質韌,無結節感,脾未觸及,全腹無壓痛,無反跳痛及肌緊張,叩鼓音,肝區及雙腎區無叩擊痛,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形,肛門及外生殖器無異常。雙下肢脛前種度壓陷性水腫,未見杵狀指(趾)。生理反射存在,雙側病理征陰性。


三、綜合評估病史與X線檢查,需考慮支氣管擴張
輔助檢查:血常規:Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%,PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝腎功:(-);尿、糞常規:(-);心電圖:竇性心動過速;肺型P波,電軸右偏,右室大,左室勞損。X線:雙肺下野內帶見有囊狀陰影,肺門影濃,肺紋理粗亂,肺動脈段凸出。



四、統籌兼顧病情,除了抗感染,還要預防靜脈血栓
治療:抗感染、利尿、吸氧等治療,行胸部CT、血氣、心臟彩超等檢查患者繼發性紅細胞增多,同時由于心功能不全雙下肢水腫、靜脈系統血液瘀滯,存在形成深靜脈血栓的風險因素,可給予下肢物理治療放置下肢靜脈血栓形成。


五、后記


入院后在給氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基礎上,給予肝素抗凝治療,1周后患者癥狀好轉,出院。出院診斷:支氣管擴張,肺源性心臟病,慢性心衰繼發紅細胞增多癥、高粘滯血癥。
討論

無論是慢性支氣管炎還是支氣管擴張,都可引起肺源性心臟病,臨床表現相似,給臨床診斷造成困難。本例患者除慢性支氣管炎外,尚需與結核病、肺癌、肺出血-腎炎綜合征、心臟惡液質綜合征(syndrome of cardiac cachexia , SCC) 等鑒別。



1.肺結核是首要考慮的疾病,結核病已成為全世界重要的公共衛生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。本例除咳嗽、痰血外,無午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀,X線檢查未發現結核灶。

2.肺癌 近年來肺癌越來越年輕化,青年型肺癌也增加。肺癌的臨床表現不典型,應詳細詢問病史,全面細致地檢查,包括胸部X線、胸片、CT、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等,本例業經X線檢查初步排除肺癌的存在。

3.肺出血-腎炎綜合征 本例有咳嗽痰血與下肢浮腫等表現,與該病類似,有必要進行鑒別診斷。該病可發生于任何年齡,但多為20~30歲的男性青年,患者一般表現除非合并感冒,多無發熱,常有疲乏,無力,體重下降等,其臨床特征性表現為三聯征:肺出血,急進性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜(GBM)抗體陽性。患者與之表現不符。

4.SCC 是指在慢性充血性心力衰竭的基礎上導致患者發生的具有體重減輕、脂肪消耗、顯著消瘦、低蛋白血癥、免疫功能低下的營養不良綜合征[1]。此類病人病程長,病情重,心功能差,抵抗力差,死亡率高。臨床對于肺心病患者,需高度警惕SCC的發生。

高粘滯血癥并不是一個獨立的疾病,是近年來普遍受到醫學界重視的一種病理綜合征。研究發現心腦血管病、糖尿病、腫瘤、血液病、慢性支氣管炎等都存在血液粘滯的表現,其中,文獻報道,慢性肺源性心臟病是重度高粘滯血癥的常見原因[2]。血液流變學障礙對上述疾病的發生發展起著不可忽視的作用。本例患者既往無冠心病、高血壓病、糖尿病病史,肺源性心臟病是引起本例高粘滯血癥的主要原因。


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